Исполнительный комитет Содружества Независимых Государств

Сахарный диабет и COVID-19

Экспертный совет
государств – участников СНГ по
проблемам диабета от 13.05.2020

 

Как известно, Всемирной организацией здравоохранения новая коронавирусная инфекция COVID-19 признана пандемией [1]. На текущий момент COVID-19 зарегистрирован в 183 странах, инфицировано более 5 млн человек.

Системы здравоохранения всех стран испытывают серьезную нагрузку, специалисты и население обеспокоены потоком новой и часто недостоверной информации.

В настоящее время проходит процесс накопления данных об инфекции COVID-19. В представленном материале отражена информация об особенностях оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (далее – СД) в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

Группы риска COVID-19. Известно, что граждане в возрасте старше 60 лет, а также пациенты с морбидным ожирением, люди с хроническими заболеваниями относятся к группе повышенного риска инфицирования и более тяжелого течения коронавирусной инфекции. Риск инфицирования у пациентов с СД не превышает общепопуляционного. Однако наличие СД, особенно декомпенсированного, увеличивает вероятность тяжелого течения и смертельного исхода коронавирусной инфекции, особенно в случае коморбидных состояний (хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.) [1, 2, 3, 4, 5].

По данным отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, включавшего анализ данных 72 314 пациентов с COVID-19, смертность составила 2,3 %, наиболее высокий показатель смертности отмечен у лиц старше 70 лет и при наличии сочетанной патологии: сердечно-сосудистой – 10,5 %, СД – 7,3 %, ХОБЛ – 6,0 %, артериальной гипертензии – 6 %, онкологических заболеваний – 5,6 % [6].

Результаты, представленные итальянской «COVID-19 Surveillance Group», свидетельствуют о том, что среди пациентов с COVID-19 31,3 % имели СД [3].

Выявлено, что персистирующая гипергликемия ≥10,0 ммоль/л является одним из основополагающих факторов, ассоциированных с 4-кратным повышением риска смертности пациентов с COVID-19 и СД и 7-кратным – без ранее диагностированного СД. Увеличение уровня гликемии натощак рассматривается в качестве предиктора полиорганного повреждения и смертности среди пациентов с COVID-19 [7].

В Российской Федерации, на основе Федерального регистра пациентов с СД с возможностью ввода данных в онлайн-формате, проведен клинико-эпидемиологический мониторинг ключевых показателей СД в режиме реального времени в масштабах всей страны.

Согласно предварительному анализу полученных результатов у пациентов с СД течение заболевания COVID-19 более тяжелое и летальность в 2 раза выше, чем у лиц без СД. Смертность у мужчин с СД выше, чем у женщин. Наиболее уязвимыми к вирусной пандемии оказались пациенты с СД более старшего возраста (>65 лет), с неудовлетворительной компенсацией СД (HbA1c> 8 %), с ожирением, особенно морбидным (ИМТ≥ 40 кг/м2).

Дети восприимчивы к COVID-19 так же, как и взрослые. Данных о влиянии COVID-19 на педиатрических пациентов с СД 1 типа недостаточно. Считается, что риск заражения вирусным заболеванием ребенка с СД 1 типа не выше, чем у сверстников без СД. Основное заражение детей происходит в семейных очагах или организованных детских учреждениях [8, 9].

В детском возрасте при COVID-19 тяжелый острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность встречаются редко. С учетом большой доли бессимптомного или легкого течения заболевания дети рассматриваются как потенциальные источники инфекции [10, 11, 12, 13].

Длительная гипергликемия на фоне вирусного заболевания может вызывать острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома) [14, 15, 16].

СД определен как фактор риска более тяжелого течения заболевания и необходимости интенсивной терапии. При течении COVID-19 с высокой температурой тела повышается уровень гликемии, т.к. более высокий уровень гормонов стресса способствует глюконеогенезу и инсулинорезистентности. Является ли эта восприимчивость к тяжести заболевания особенно большей в случае COVID-19 или просто отражает высокий риск, связанный с СД, пока остается неясным [17, 18].

Организационные мероприятия и управленческие решения, направленные на профилактику распространения COVID-19 среди пациентов с СД. Медицинская помощь пациентам с СД оказывается преимущественно амбулаторно (85–90 %). В условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки в отношении распространения коронавирусной инфекции рациональными организационными мерами являются:

организация дистанционного консультирования и обучения пациентов с помощью различных средств связи: телемедицина, телефон, электронная почта, социальные сети, онлайн-видеосвязь;

обеспечение лекарственными средствами и средствами самоконтроля одномоментно на длительный срок (3–6 месяцев) с использованием технологии «электронный рецепт», привлечением волонтерского движения для доставки, особенно пожилым пациентам с СД.

Данные меры внедрены в практику оказания амбулаторной медицинской помощи в Беларуси, Кыргызстане, России и ряде других государств – участников СНГ.

На сайтах медицинских учреждений государств – участников СНГ, оказывающих специализированную эндокринологическую помощь, а также учреждений образования в области эндокринологии, общественных медицинских и пациентских организаций размещены рекомендации для врачей по лечению эндокринопатий в период коронавирусной пандемии и рекомендации для пациентов. Проведен ряд вебинаров для врачей по вопросам лечения СД у пациентов с коронавирусной инфекцией.

Сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России были сняты видеообращения к пациентам с СД о правилах поведения в период эпидемии COVID-19, которые размещены на сайте www.endocrincentr.ru.

С учетом того, что многие пациенты с СД находятся в режиме самоизоляции и доступность очной консультативной помощи уменьшилась, а традиционное обучение в «школах диабета» практически прекратилось, Общероссийская общественная организация инвалидов «Российская диабетическая ассоциация» провела ряд вебинаров для пациентов, таких как «Управление СД в период коронавирусной пандемии», «Инсулинотерапия при СД 1 типа: секреты успеха», «Инсулинотерапия при СД 2 типа: вопросы и ответы», «Дюжина вопросов по самоконтролю или что важно знать для эффективного управления СД», «Питание при сахарном диабете 1 типа: диета или образ жизни?», «Сахарный диабет 2 типа и избыточная масса тела: принципы здорового питания», «Жизнь с диабетом. Встречи с экспертом», «Питание при сахарном диабете 2 типа: что меняется при лечении инсулином», ссылки на которые размещены на сайте ОООИ «РДА» www.rda.org.ru. Также продолжилось онлайн-обучение на платформах www.diabetoved.ru, www.shkoladiabeta.ru.

В Беларуси организовано дистанционное обучение эндокринологии студентов медицинских университетов и последипломное образование врачей-эндокринологов. На кафедре эндокринологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» проводится телемедицинское консультирование в формате «врач – врач» между профессорско-преподавательским составом кафедры и врачами-эндокринологами областных организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с эндокринной патологией.

В Городском эндокринологическом диспансере г. Минска осуществляется дистанционная работа с врачами первичного звена. Каждая городская поликлиника закреплена за одним из врачей-эндокринологов ГЭД. Врач городской поликлиники при возникновении вопросов по оказанию медицинской помощи пациентам с СД ежедневно, согласно установленному графику, может связаться по мобильному телефону с врачом-куратором или заведующим эндокринологическим отделением диспансера, в течение всего рабочего дня – с заместителем главного врача по медицинской части или главным врачом. Ежедневно в рабочие дни, с 8.30 до 10.30 и с 17.00 до 19.00, организована работа заведующих эндокринологическими отделениями диспансера на «прямой телефонной линии» для пациентов с эндокринной патологией по всем вопросам.

Похожие организационные и управленческие решения приняты в Кыргызстане и других государствах – участниках СНГ.

Общепопуляционные принципы профилактики COVID-19, т.е. соблюдения физической дистанции и гигиены, являются обязательными для всех пациентов с СД [1, 2, 17, 18]. Рекомендовано:

избегать общения с людьми вне семьи, особенно контактов с больными людьми; при общении соблюдать дистанцию не менее 1,5–2 метра;

мыть руки с мылом и водой не менее 20 секунд и/или использовать дезинфицирующее средство для рук (антисептик), содержащее не менее 60 % спирта;

не дотрагиваться руками до своего лица;

чаще дезинфицировать поверхности.

С учетом необходимости применения инвазивных методов введения инсулина и самоконтроля гликемии важно уделять особое внимание антисептической обработке средств введения инсулина и средств самоконтроля [18].

Чрезвычайно важно достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (компенсации СД) [17, 18, 19]. Для этого необходимо совместными усилиями лечащего врача и пациента принять все возможные меры.

Пациенты с СД должны быть информированы об основных симптомах, особенностях течения коронавирусной инфекции, для того чтобы вовремя заподозрить инфицирование и принять необходимые меры.

COVID-19 чаще всего проявляется следующими симптомами: повышенная температура, сухой кашель, одышка, слабость и боли (в горле, в мышцах тела, головная боль). У части заболевших возникает потеря обоняния, тошнота, рвота, диарея. В настоящее время границы инкубационного периода определены от 2 до 14 суток (медиана 5,1 дня). В большинстве случаев COVID-19 протекает в легкой форме. У детей основными проявлениями являются повышение температуры выше 37,5°С, кашель, одышка. В группе детей от 0 до 3 лет заболевание протекает тяжелее, часто отмечается рвота и диарея [17, 18].

В случае выявления вышеуказанного симптомокомплекса пациенту с СД необходимо:

оставаться дома и воздерживаться от контакта с окружающими;

проанализировать эпидемиологический анамнез в течение последних 14 дней: были ли тесные контакты с лицом, у которого выявлен подтвержденный (или вероятный, до уточнения результата исследования) случай коронавирусной инфекции COVID-19, в то время как последний был болен;

обратиться за медицинской помощью в установленном порядке [17].

В случае легкого течения коронавирусной инфекции ее лечение проводится в домашних условиях. Пациентам с СД рекомендуется следующее [17, 18, 19, 20, 21]:

соблюдение режима самоизоляции и обильного питья (ориентировочно 100 мл в час при отсутствии противопоказаний для обильного питья);

для понижения температуры и облегчения боли в мышцах рекомендовано использовать парацетамол (препарат выбора), разовая доза у взрослых 500 мг, у детей 10–15 мг/кг (не более 60 мг/сутки);

проводить регулярный самоконтроль гликемии с использованием глюкометра или системы длительного мониторинга гликемии. У взрослых пациентов увеличить частоту определения гликемии не менее 6 раз в сутки, у детей следует мониторировать глюкозу крови каждые 3–4 ч, включая ночное время, иногда каждые 1–2 ч;

у взрослых пациентов при удовлетворительном самочувствии и гликемии в пределах 4,5–11,0 ммоль/л не требуется изменения дозы и режима сахароснижающих лекарственных средств. С целью профилактики гипогликемических состояний у пожилых пациентов целевой диапазон гликемии натощак – 5,0–10,0 ммоль/л, перед сном – 6,0–11,0 ммоль/л. У детей целевые уровни гликемии натощак 4,0–7,0 ммоль/л, постпрандиальные (через 2 часа после еды) 5,0–10,0 ммоль/л, ночью 4,4–7,8 ммоль/л;

при двукратном выявлении гипергликемии более 13,0 ммоль/л необходимо определение кетоновых тел в крови или моче.

Пациентам с СД на инсулинотерапии при инфицировании коронавирусом рекомендуется быть готовыми к возможной госпитализации и иметь при себе набор необходимых средств для проведения инсулинотерапии и мониторинга гликемии (инсулин, глюкометр, тест-полоски, расходные средства для помпы, сенсоры для систем мониторирования) [4, 17, 18].

Стационарное лечение пациента с СД и COVID-19 организуется при тяжелом течении с поражением легких и других органов, развитием выраженной декомпенсации СД.

Важно информировать пациента о симптомах, требующих незамедлительного вызова cкорой помощи: затрудненное дыхание, дезориентация в пространстве или неожиданная сонливость, синие губы или лицо [17, 18].

Обязательной госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (выраженная интоксикация, одышка, температура выше 38 °С) и/или декомпенсацией СД [18, 20].

Гипергликемия может быть проявлением синдрома системной воспалительной реакции при цитокиновом шторме, сепсисе, COVID-19 даже у людей без СД либо только с нарушением толерантности к глюкозе, что в сочетании с другими лабораторными критериями может свидетельствовать о неблагоприятном течении основного заболевания. В данном случае речь идет о стрессовой гипергликемии. У пациента с СД это приводит к декомпенсации заболевания. Задача врачей – прежде всего дифференцировать: это неадекватное лечение СД либо сигнал о другой катастрофе. Иногда эндокринологов приглашают к пациентам с якобы впервые выявленным СД, а оказывается, что это синдром системной воспалительной реакции с тем же развивающимся сепсисом на фоне COVID-19 [22].

В стационаре необходимо строгое соблюдение принципов инфекционного контроля и рационального использования противомикробных препаратов, в том числе в целях профилактики внутрибольничной инфекции, которая обладает очень высокой устойчивостью к антибиотикам. Важно помнить, что у пациента с СД есть антибиотикорезистентность к тем или иным антимикробным препаратам [22].

В случае ухудшения состояния пациента и нарастания признаков декомпенсации углеводного обмена оптимальной терапией, независимо от типа СД, является инсулинотерапия.

Основными причинами декомпенсации СД у пациентов являются повышенная выработка контринсулярных гормонов, вызванная острым заболеванием, применение глюкокортикостероидов в общей схеме лечения при тяжелой форме коронавирусной инфекции, а также предшествующая неудовлетворительная компенсация СД.

По опыту Республики Молдова и ряда других государств – участников СНГ всех пациентов с СД и коронавирусной инфекцией, получающих стационарное лечение, следует переводить на инсулинотерапию с использованием или только инсулина короткого действия, или базис-болюсного режима. Это позволяет предотвратить декомпенсацию СД и значимо улучшить клинический исход.

При развитии состояния средней тяжести или тяжелого пероральные средства, в первую очередь метформин, и ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2 (эмпаглифлозин) должны быть отменены. Метформин может повышать уровень молочной кислоты. Ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2 повышают диурез и вызывают изменение водного баланса и гиповолемию, а также могут способствовать развитию кетоацидоза [17, 18].

В случае если инсулин назначается впервые, с учетом уровня гликемии, вводится по 4–6 ЕД инсулина короткого действия за 30 минут до приема пищи с последующим контролем гликемии через 2 часа и коррекцией дозы инсулина.

Пациентам с любым типом СД, получавшим инсулинотерапию, показана интенсификация инсулинотерапии. Доза инсулина повышается равномерно во всех инъекциях на 10–15 % (чаще 1–2 ЕД в каждой инъекции) под контролем гликемии. Введение инсулина не должно прекращаться ни в коем случае, даже при невозможности приема пищи. Примерный алгоритм коррекции дозы инсулина приведен в таблице 1.

Таблица 1. Примерный алгоритм коррекции дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии и кетонов.

Показатель, ммоль/л

Действия

Гликемия

Кетоны в крови

<3,9

-

Снизить дозу инсулина перед следующей едой

4,0-16,0

<0,6

Обычная доза инсулина, не менять

4,0-16,0

>0,6

Увеличить дозу инсулина короткого действия перед следующей едой на 10 % от суточной дозы

>16,0

<0,6

Увеличить дозу инсулина короткого действия перед следующей едой на 10 % от суточной дозы

>16,0

0,7–1,4

Увеличить дозу инсулина короткого действия перед следующей едой на 15 % от суточной дозы

>16,0

>1,5

Увеличить дозу инсулина короткого действия перед следующей едой на 20 % от суточной дозы.

Рассмотреть вопрос о необходимости инфузионной терапии

При COVID-19 нередко необходимо увеличение базальной дозы инсулина при инъекционном режиме или при использовании инсулиновой помпы. При помповой инсулинотерапии временная базальная скорость увеличивается от 20 до 50 или 100 % или может использоваться до начала нормализации уровня глюкозы крови и исчезновения кетонов крови на основании мониторинга глюкозы, кетонов [18, 19, 20].

Особенности коррекции инсулинотерапии на фоне COVID-19 у детей [18, 20]. Не останавливать введение инсулина! Регулирование дозы инсулина (дополнительные дозы во время болезни) и другие изменения в приеме инсулина должны проводиться в прямой зависимости от результатов постоянного контроля уровней гликемии.

Если у ребенка отмечается гипергликемия с отрицательным или небольшим уровнем кетонов, необходимо срочное дополнительное введение
5–10 % общей дозы инсулина, состоящей из болюсного и базисного одновременно (или 0,05–0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. На основании данных контроля уровней глюкозы крови такие мероприятия повторяют каждые 2–4 ч.

Если у ребенка отмечается гипергликемия или выраженная кетонурия (от умеренной до высокой), рекомендовано дополнительное введение 10–20 % общей дозы инсулина (обычно не более 0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. Эту дозу повторяют каждые 2–4 ч на основании результатов частого определения уровня глюкозы и кетонов, а также реакции на дополнительную дозу, клиническое состояние.

Рекомендации по дополнительному введению инсулина (от 0,05 до 0,1 ЕД/кг) являются общей рекомендацией для детей со стандартной потребностью в инсулине (примерно 0,7–1,0 ЕД/кг в сутки). Для детей с низкой потребностью в инсулине или с инсулинорезистентностью и высокой потребностью в инсулине больше подходят процентные подсчеты.

Если ребенок болен в фазе ремиссии (в период «медового месяца»), может потребоваться очень быстро увеличить дозу инсулина до 1 ЕД/кг в сутки.

У детей нередко в течение нескольких дней перед развитием заболевания (инкубационный период) отмечается необходимость увеличения дозы инсулина; повышенная потребность в инсулине может сохраняться в течение нескольких дней после выздоровления вследствие инсулинорезистентности.

При развитии кетоацидоза показаны госпитализация и перевод на внутривенный режим инсулинотерапии [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Проводится внутривенная инфузия изотонических солевых растворов, 5 % раствора глюкозы и препаратов калия в соответствии с базисным протоколом терапии диабетического кетоацидоза (рисунок 1).

Критерии диабетического кетоацидоза: уровень гликемии > 13,9 ммоль/л; рН <7,3; бикарбонаты <15,0 ммоль/л, кетонурия ≥3+, сывороточные кетоны: положительно при разведении 1:2.

Суточный объем регидратации варьируется в диапазоне от 3 до 6 литров в зависимости от степени обезвоженности пациента. При регидратации следует учитывать сопутствующие заболевания и их осложнения, избегать недостаточной или избыточной гидратации (особенно при наличии пневмонии).

Вопрос о необходимости введения раствора гидрокарбоната натрия решается по степени выраженности ацидоза. Введение гидрокарбоната натрия показано при рН менее 7,0. При уровне рН в диапазоне 6,9–7,0 рекомендовано введение 50,0 ммоль гидрокарбоната, разведенного в 200 мл воды со скоростью инфузии 200 мл/ч. При уровне рН <6,9 следует вводить 100,0 ммоль гидрокарбоната, разведенного в 400 мл воды со скоростью инфузии 200 мл/ч. Каждые 2 часа, до достижения рН >7,0 необходим мониторинг уровня калия и кислотно-щелочного состояния.

Рисунок 1. Базисный протокол терапии диабетического кетоацидоза.

 

Рекомендуемая скорость внутривенной инфузии инсулина приведена в таблице 2 [17, 18]. Выбор режима скорости инсулинотерапии основывается не только на исходном уровне гликемии, но и на наличии инсулинорезистентности, которая часто встречается у лиц с ожирением, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и на фоне лечения кортикостероидами и корректируется по данным контроля гликемии.

Данные рекомендации по скорости внутривенной инфузии инсулина могут быть использованы для коррекции гипергликемии у пациентов с неотложными состояниями различного генеза.

Таблица 2. Рекомендуемая скорость внутривенной инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии.

Гликемия (ммоль/л)

Скорость инфузии инсулина, ЕД/час

Сниженная

Стандартная

Повышенная

< 4,0

0

0

0

4,1–8,0

0,5

1

2

8,1–12,0

1

2

4

12,1–16,0

2

4

6

16,1–20,0

3

5

7

20,1–24,0

4

6

8

> 24,0

6

8

10

После завершения острого периода болезни и купирования кетоацидоза осуществляется переход с внутривенного на подкожное введение инсулина. Последовательность и пример расчета дозы инсулина следующие. Суточную дозу базального инсулина при переходе на подкожное введение уменьшают на 1/3 от вводимого внутривенно инсулина. Если пациент в условиях отсутствия перорального приема пищи получал внутривенную инфузию инсулина со скоростью 2 ЕД/час (в сутки – 48 ЕД), то доза базального инсулина будет составлять 2/3 от 48 ЕД, т.е. 32 ЕД в сутки. Учитывая, что после перевода из отделения интенсивной терапии пациент начинает принимать пищу небольшими порциями, инсулин перед едой (болюсный) вводят по 4–8 ЕД в зависимости от углеводного состава пищи и уровня гликемии [17, 18, 22, 23, 24].

Гипогликемические состояния и кома. Снижение аппетита и количества употребляемой пищи на фоне инфекции COVID-19 может повышать риск развития гипогликемических состояний и их терминальной стадии – комы (потери сознания).

При развитии гипогликемического состояния с сохраненным сознанием эффективен прием легкоусвояемых углеводов в жидкой форме (сладкий чай, фруктовый сок, сахаросодержащие напитки). При улучшении состояния дальнейшее использование глюкозосодержащих веществ нецелесообразно. После купирования гипогликемии рекомендуется прием пищи, содержащей «медленные» углеводы (хлеб, каша, яблоко).

Пациенту в гипогликемической коме (потеря сознания) необходимо освободить полость рта от остатков пищи и протезов. Ни в коем случае нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (высок риск асфиксии). Неотложная помощь включает внутривенное введение 40–100 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта введение следует повторить) или введение глюкагона 0,5–1 мг п/к или в/м. В целях профилактики развития отека мозга введение объема 40 % глюкозы более 100 мл нецелесообразно. Скорость введения глюкозы не должна быть более 10 мл/мин. При более быстром введении возможно развитие гипокалиемии. После восстановления сознания пациента следует накормить пищей, содержащей медленно усваиваемые углеводы. Категорически не рекомендовано введение противосудорожных препаратов [17, 18, 22, 23, 24].

Особенности комплексной терапии пациентов с СД.

Комплексная терапия СД предполагает многофакторную коррекцию факторов риска, в первую очередь кардиоваскулярного.

Следует продолжить антигипертензивную терапию в прежнем режиме, не отменяя блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ и БРА). Установлено, что применение данной группы препаратов улучшает клинический исход.

Дозу ингибиторов HMG-CoA редуктазы (статинов) необходимо минимизировать в связи с потенциальным взаимодействием с противовирусными лекарственными средствами (лопинавир/ритонавир) и развитием миопатии из-за повышения концентрации статинов при совместном применении. Ловастатин и симвастатин противопоказаны для совместного приема с лопинавиром/ритонавиром из-за риска рабдомиолиза (замена на аторвастатин или розувастатин). Использование аторвастатина и розувастатина должно быть продолжено [25].

У пациентов с коронавирусной инфекцией увеличен риск развития сосудистых катастроф на фоне тенденции к повышению АД и микротромбозов, связанных с нарушениями гемостаза, а также развития почечного повреждения. СД усугубляет эти риски. Оправданным является применение лекарственных средств низкомолекулярных гепаринов, ацетилсалициловой кислоты. Данная терапия назначается с учетом показаний и противопоказаний и применяемого до развития коронавирусной инфекции режима ингибирования тромбоцитов.

С учетом необходимости использования специфической терапии против COVID-19 в таблице 3 приведены данные по лекарственному взаимодействию наиболее используемых антидиабетических лекарственных средств и препаратов для лечения короновирусной болезни [26].

Таблица 3. Потенциальное взаимодействие между антидиабетическими и препаратами против COVID-19.

Лекарственный препарат

Атаза-навир

Хлоро-хин

Фави-пиравир

Гидрокси-хлорохин

Интер-ферон β

Лопинавир /Ритонавир

Ремде-севир

Риба-вирин

Тоцили-зумаб

Акарбоза

Вилдаглиптин

Глибенкламид

Гликлазид

Глимеперид

Глипизид

Инсулин

Канаглифлозин

Линаглиптин

Лираглутид

Метформин

Натеглинид

Репаглинид

Розиглитазон

Δ

Саксаглиптин

Ситаглиптин

Эмпаглифлозин

↔ – нет эффекта (нет значимого влияния)

Δ – потенциально слабое взаимодействие

□ – потенциально клинически значимое взаимодействие

● – не назначать

 

Психологическая поддержка является важной составляющей комплексной терапии пациентов с СД в условиях неблагополучной и постоянно меняющейся эпидемиологической ситуации, связанной с распространением COVID-19, наличием неопределенности и негативных мифов.

Следует пояснять пациентам, что стресс и неопределенность – это нормальная реакция на «ненормальную» ситуацию. С целью управления стрессом необходимо рекомендовать пациентам [27]:

обращать внимание на свои эмоции;

оценивать наличие чувства стресса или беспокойства/тревоги;

выражать и обсуждать свои эмоции;

позаботиться о себе – оценить адекватность питания, физической активности, режим сна и отдыха, что поможет избежать переутомления;

стараться переключать мысли на позитивные моменты, слушать музыку, медитировать;

если дистресс усиливается и невозможно расслабиться, следует обратиться за помощью к врачу.

Общероссийская общественная организация инвалидов «Российская диабетическая ассоциация» с целью оказания помощи в решении психологических проблем, связанных с самоизоляцией, организовала съемку видеороликов с психологом о том, как их преодолеть. Ролики доступны на канале YouTube, по ссылкам: https://youtu.be/lrdzYTNxXCY, https://youtu.be/1pPJ6OXWXnE.

Таким образом, пациенты с СД обладают всем комплексом факторов риска, которые ведут к тяжелому течению COVID-19. Это больные с метаболическим синдромом, ожирением и сердечно-сосудистой патологией. Они требуют повышенного внимания и строгого мониторинга во время терапии COVID-19. Перевод стационарных пациентов на инсулинотерапию должен быть незыблемым.

Оптимальной стратегией в оказании медицинской помощи пациентам с CД при присоединении COVID-19 инфекции является междисциплинарный командный подход, включающий специалистов в области неотложной медицинской помощи, инфекционных заболеваний, пульмонологов и эндокринологов.

Врачам необходимо знать особенности ведения пациентов в зависимости от их категории [17]:

пациенты, которые могут получать амбулаторное лечение СД, – рассмотреть вопросы дистанционных консультаций и минимизировать посещение учреждений здравоохранения;

пациенты, которым госпитализация обязательна по причине декомпенсации СД (диабетический кетоацидоз, гипогликемическая кома), – интенсифицировать лечение и ускорить выписку, чтобы свести к минимуму продолжительность пребывания в стационаре;

пациенты с СД, госпитализация которых обусловлена COVID-19, – интенсивное лечение коронавирусной инфекции в соответствии с принятым протоколом с одновременной интенсификацией лечения по поводу СД и частым контролем гликемии.

Данные согласованные рекомендации об особенностях оказания медицинской помощи пациентам с СД в период неблагополучной эпидемиологической ситуации в связи с распространением COVID-19 подготовлены на основании имеющихся международных рекомендаций и опыта государств – участников СНГ. Рекомендации будут полезны медицинским работникам различных специальностей, оказывающим помощь пациентам с СД.

 

Авторы: Карлович Н.В., Шепелькевич А.П., Шамаль Е.В.

При подготовке использованы:

материалы выступлений на заседании Экспертного совета государств – участников СНГ по проблемам диабета13.05.2020:

Бабек С.Г., Сеидов Н. (Азербайджанская Республика),

Гогян Н. (Республика Армения),

Данилова Л.И., Солнцева А.В., Юреня Е.В. (Республика Беларусь),

Даньярова Л.Б. (Республика Казахстан),

Добрынина Н.П. (Кыргызская Республика),

Алекса З. (Республика Молдова),

Шестакова М.В., Майоров А.Ю. (Российская Федерация),

Махсумова Д.Д. (Республика Таджикистан),

Хайдарова Ф.А. (Республика Узбекистан),

Владимирова Е.Ю., Шипулина М.Г. (МПА СНГ),

Карриева Б., Пшеничная Н.Ю. (ЕРГ ВОЗ),

а также следующие публикации:

  1. Рекомендации ВОЗ // http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/ 0008/ 436355/ strengthening-health-systems-response-COVID-19-technical-guidance-1-rus.pdf?ua=1
  2. Рекомендации ВОЗ // https://www.who.int/who-documents-detail/covid-19-and-ncds
  3. COVID-19 Surveillance Group // https://www.epicentro.iss.it/ coronavirus/bollettino/ Report-COVID-2019_26_marzo_eng.pdf.
  4. Peters A.L. COVID-19 and Diabetes: Patterns Emerge // Medscape's Coronavirus Resource Center.
  5. Davenport L., Nainggolan L. Obesity Link to Severe COVID-19, Especially in the Under 60s // Medscape's Coronavirus Resource Center.
  6. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72,314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention // JAMA. Published online February 24, 2020.
  7. Tucker M.E. Checklist to Manage Hyperglycemia, DKA in Severe COVID-19 // Medscape's Coronavirus Resource Center.
  8. Muller L.M., Gorter K.J., Hak E., et al. Increased risk of infection in patients with diabetes mellitus type 1 or 2 //Ned Tijdschr Geneeskd 2006: 150: 549–553.
  9. Chen H., Guo J., Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records // Lancet. 2020 March 7; 395(10226): 809–815.
  10. Brodin P. // Acta Paediatr. Published online 25 March 2020. doi: 10.1111/apa.15271.
  11. Sun D, Li H., Lu X.X., et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center's observational study // World J Pediatr. Published online 19 March. doi: 10.1007/s12519-020-00354-4.
  12. Wei M., Yuan J., Liu Y., et al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China // JAMA. Published online 14 February 2020 doi: 10.1001/jama.2020.2131.
  13. Dong Y., Mo X., Hu Y., et al. Epidemiology of COVID-19 among Children in China // Pediatrics. Published online 2020 March 16. doi: 10.1542/peds.2020-0702.
  14. Chen Z.M., Fu J.F., Shu Q. New coronavirus: new challenges for pediatricians // World J Pediatr. Published online 10 February 2020. doi: 10.1007/s12519-020-00346-3.
  15. Laffel L. Sick-day management in type 1 diabetes // Endocrinol Metab Clin North Am 2000: 29: 707–723.
  16.  Chen Z.M., Fu J.F., Shu Q., et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus // World J Pediatr. Published online 5 February 2020 doi: 10.1007/s12519-020-00345-5.
  17. Мохорт Т.В., Карлович Н.В., Сазонова Е.Г. Сахарный диабет и COVID-19: информация для врачей // https://makaenka17med.by/kultura-zdorovya/sakharnyj-diabet-i-covid-19-informatsiya-dlya-vrachej.
  18. Шепелькевич А.П., Солнцева А.В. Особенности ведения взрослых и детей с сахарным диабетом в сочетании с COVID-19 // Рецепт 2020: 23 (2), с. 45–56.
  19. Рекомендации Международной федерации диабета: How to manage diabetes during an illness? “SICK DAY RULES” // www.idf-europe.org.
  20. Рекомендации Международного общества по диабету у детей и подростков: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2018, doi: 10.1111/pedi.12741.
  21. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / LeRoith D., Biessels G.J., Braithwaite S.S., et al. // J Clin Endocrinol Metab, May 2019, 104(5):1520–1574.
  22. Рекомендации EMCrit по ведению пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии // Medical Сhanel / https://medach.pro/post/2303.
  23. Клинические рекомендации: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 9-й выпуск (дополненный) / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – Москва, 2019. – 214 с.
  24. Клиническая эндокринология: учебник / Т.В. Мохорт, З.В. Забаровская, А.П. Шепелькевич. – Минск, 2015. – 523 с.
  25. Рекомендации РНПЦ «Кардиология»: Особенности ведения пациентов с болезнями системы кровообращения во время пандемии COVID-19 // http://www.cardio.by/files/299/Rekomendatsii-BSK-i-COVID_2-2.pdf.
  26. Сведения о взаимодействии лекарственных средств // www.covid19-druginteractions.org.
  27. Covid and Diabetes. EASD e-Learning // https://www.easd.org.